出现问题，对当事人进行处罚，是对出现的这个问题实现了追责。但引起问题的真正原因找到了吗，在系统流程上得到改进了吗，类似的问题还会出现吗。实现改进工作的长效机制建设，就显得尤为重要。

近日由于一起服务衔接不到位，造成服务空白点，致使患者就诊不便，虽然未导致不良后果，但造成群众就医不方便，就是我们必须改进的。党委书记王东来到小儿外科，召集党办、院办、医务、宣传、外科部、门诊部、小儿外科、泌尿外科的管理人员15人，在小儿外科办公室内举行现场办公会，运用RCA（根本原因分析法）工具对小儿外科在医疗过程中存在的服务衔接问题进行现场调研与督导。现场调研会上，与会代表对小儿外科的各个医疗服务环节进行归纳梳理。王东书记谈到，自2005年医院推广品管圈活动到2013年品管圈活动在院内全面展开，品管圈这项质量工具已经在全院各专业各部门得到了深入开展。现在利用其RCA（根本原因分析法）工具对日常工作中存在的问题进行分析，就是要查摆出问题的真正原因从而进行整改提高。通过分析，小儿外科在今后的工作中除了要不断提升医疗水平，还要加强跨专业的团队协作，要提高服务意识，做好医疗服务“最后一公里”工作，将医疗服务实现无缝衔接，要让病人在医院能够得到团队协作所提供的服务。

另外，在行政职能科室协调办公会上，各有关科室的负责人正在按照RCA（真因分析法）对前不久发生的门诊扶梯事件进行分析，并提出改进意见。党委书记王东在会上要求：各个部门运用科学管理工具，认真查找日常工作中的不足之处，找出真正原因，切实整改落实。

【相关链接】RCA根本原因分析法是目前国际间普遍应用于回溯性失误分析的工具。它的作用是引导医务人员从临床上发生的医疗警讯、医疗不良事件、迹近失误、未造成伤害的异常事件及系统性错误中学习，帮助确定和分析事件的原因，找出问题的解决办法，并制定预防措施，它提倡的是建立一种“持续改进”、不再将错误归咎于个人的医院文化，有效促进医院内部对话与团结协作。RCA的运用不仅提高了医院对医疗事件的管理处置能力，并有助于在临床医疗活动中营造一种积极向上的安全文化。

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